Αίτηση Συμμετοχής

Φύλο

Ηλικία

Όνομα

Επώνυμο

Ημερομηνία γέννησης

Όνομα πατέρα

Όνομα μητέρας

Επώνυμο μητέρας

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας (Α.Δ.Τ.)

ΑΦΜ

ΔΟΥ

Τηλέφωνο

Κινητό Τηλέφωνο

Διεύθυνση προσωπικού ηλ. ταχυδρομείου (email)

Διεύθυνση ακαδημαϊκού ηλ. ταχυδρομείου (email Ε.Α.Π)

Εκπαίδευση

Μέλος ΣΕΠ/ΔΕΠ/Παλιότερα Μέλη ΣΕΠ/Πτυχιούχος με εμπειρία στην Ανοικτή και Εξ Αποστάσεως Εκπαίδευση, καθώς και στην Εκπαίδευση Ενηλίκων

Μέλος ΣΕΠ (υποχρεωτικά ακαδημαϊκό email και δήλωση προγράμματος & ΘΕ) - Χωρίς οικονομική συμμετοχή
Μέλος ΔΕΠ ΕΑΠ (υποχρεωτικά ακαδημαϊκό email) - Χωρίς οικονομική συμμετοχή
Παλαιότερα μέλη ΣΕΠ (υποχρεωτικά επισυνάπτουν το αποδεικτικό κατάθεσης διδάκτρων) - 100€
Πτυχιούχος με εμπειρία στην Ανοικτή και Εξ Αποστάσεως Εκπαίδευση, καθώς και στην Εκπαίδευση Ενηλίκτων (υποχρεωτικά επισυνάπτουν το αποδεικτικό κατάθεσης διδάκτρων) - 100€

File Bank Statement

Στοιχεία Τραπεζικού Λογαριασμού για την Κατάθεση Διδάκτρων

Αριθμός λογαριασμού (IBAN): GR60 0140 5300 5300 0200 1002 408

Τράπεζα: Alpha Bank

Στοιχεία δικαιούχου: ΕΛΚΕ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΑΝΟΙΚΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ

ΣΕΠ στο Πρόγραμμα Σπουδών:

Θεματική/ές Ενότητα/ες

ΣΕΠ σε δεύτερο Πρόγραμμα Σπουδών:

Θεματική/ές Ενότητα/ες για το δεύτερο Πρόγραμμα Σπουδών

Αποδέχομαι το δικαίωμα του ΕΑΠ για χρήση και στατιστική επεξεργασία του προσωπικού ηλεκτρονικού ταχυδρομείου που έχω υποβάλει, για λήψη από το Ίδρυμα ενημερωτικών μηνυμάτων για δράσεις που το ίδιο διοργανώνει και συνδιοργανώνει, ή είναι χορηγός, ή διοργανώνεται από τα Ακαδημαϊκά του Όργανα ή συμμετέχουν Μέλη Δ.Ε.Π. και Σ.Ε.Π.. Σε κάθε περίπτωση, δίνεται η δυνατότητα απεγγραφής.

Δηλώνω ότι συγκατατίθεμαι ρητά και ανεπιφύλακτα στην επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα που συμπλήρωσα στην παρούσα φόρμα υποβολής και έχω λάβει γνώση της Πολιτικής Απορρήτου του ΚΕΔΙΒΙΜ. *

Έχω διαβάσει και αποδέχομαι τον Εσωτερικό Κανονισμό Λειτουργίας του Κέντρου Επιμόρφωσης και Δια Βίου Μάθησης (Κ.Ε.ΔΙ.ΒΙ.Μ.) του ΕΑΠ. *

Με ατομική μου ευθύνη βεβαιώνω την ακρίβεια των στοιχείων που συμπλήρωσα στην ανωτέρω αίτηση συμμετοχής μου στο Πρόγραμμα: Επιμόρφωση στην Ανοικτή και εξ Αποστάσεως Εκπαίδευση – ΑεξΑΕ» *

Τα πεδία με την ένδειξη * είναι υποχρεωτικά.