Αίτηση Συμμετοχής

Φύλο

Ηλικία

Όνομα

Επώνυμο

Ημερομηνία γέννησης

Όνομα πατέρα

Όνομα μητέρας

Επώνυμο μητέρας

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας (Α.Δ.Τ.)

ΑΦΜ

ΔΟΥ

Τηλέφωνο

Κινητό Τηλέφωνο

Διεύθυνση προσωπικού ηλ. ταχυδρομείου (email)

Διεύθυνση ακαδημαϊκού ηλ. ταχυδρομείου (email Ε.Α.Π)

Εκπαίδευση

ΣΕΠ στο Πρόγραμμα Σπουδών:

Θεματική/ές Ενότητα/ες

ΣΕΠ σε δεύτερο Πρόγραμμα Σπουδών:

Θεματική/ές Ενότητα/ες για το δεύτερο Πρόγραμμα Σπουδών

Αποδέχομαι το δικαίωμα του ΕΑΠ για χρήση και στατιστική επεξεργασία του προσωπικού ηλεκτρονικού ταχυδρομείου που έχω υποβάλει, για λήψη από το Ίδρυμα ενημερωτικών μηνυμάτων για δράσεις που το ίδιο διοργανώνει και συνδιοργανώνει, ή είναι χορηγός, ή διοργανώνεται από τα Ακαδημαϊκά του Όργανα ή συμμετέχουν Μέλη Δ.Ε.Π. και Σ.Ε.Π.. Σε κάθε περίπτωση, δίνεται η δυνατότητα απεγγραφής.

Δηλώνω ότι συγκατατίθεμαι ρητά και ανεπιφύλακτα στην επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα που συμπλήρωσα στην παρούσα φόρμα υποβολής και έχω λάβει γνώση της Πολιτικής Απορρήτου του ΚΕΔΙΒΙΜ. *

Έχω διαβάσει και αποδέχομαι τον Εσωτερικό Κανονισμό Λειτουργίας του Κέντρου Επιμόρφωσης και Δια Βίου Μάθησης (Κ.Ε.ΔΙ.ΒΙ.Μ.) του ΕΑΠ. *

Με ατομική μου ευθύνη βεβαιώνω την ακρίβεια των στοιχείων που συμπλήρωσα στην ανωτέρω αίτηση συμμετοχής μου στο Πρόγραμμα: Επιμόρφωση μελών ΣΕΠ στην «Ανοικτή και εξ Αποστάσεως Εκπαίδευση – ΑεξΑΕ» *

Τα πεδία με την ένδειξη * είναι υποχρεωτικά.