Αίτηση Απόκτησης Πιστοποιητικού

Φύλο

Ηλικία

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας (Α.Δ.Τ.)

Όνομα

Επώνυμο

Ημερομηνία γέννησης

Όνομα πατέρα

Όνομα μητέρας

Επώνυμο μητέρας

Οδός

Αριθμός

Πόλη ή Χωριό

Περιοχή

T.K.

Νομός

Χώρα

ΑΦΜ

ΔΟΥ

Τηλέφωνο

2o Τηλέφωνο

Κινητό Τηλέφωνο

2o Κινητό Τηλέφωνο

Διεύθυνση ηλ. ταχυδρομείου (email)

Προσοχή! Το email που χρησιμοποιείτε/θα χρησιμοποιήσετε στην πλατφόρμα του μαθήματος θα πρέπει ΟΠΩΣΔΗΠΟΤΕ να είναι το ίδιο με το email που θα δηλώσετε στην παρούσα αίτηση.

Εκπαίδευση

Πρόγραμμα σπουδών

Αποδεικτικό Κατάθεσης *

Αποδέχομαι το δικαίωμα του ΕΑΠ για χρήση και στατιστική επεξεργασία του προσωπικού ηλεκτρονικού ταχυδρομείου που έχω υποβάλει, για λήψη από το Ίδρυμα ενημερωτικών μηνυμάτων για δράσεις που το ίδιο διοργανώνει και συνδιοργανώνει, ή είναι χορηγός, ή διοργανώνεται από τα Ακαδημαϊκά του Όργανα ή συμμετέχουν Μέλη Δ.Ε.Π. και Σ.Ε.Π.. Σε κάθε περίπτωση, δίνεται η δυνατότητα απεγγραφής.

Δηλώνω ότι συγκατατίθεμαι ρητά και ανεπιφύλακτα στην επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα που συμπλήρωσα στην παρούσα φόρμα υποβολής και έχω λάβει γνώση της Πολιτικής Απορρήτου του ΚΕΔΙΒΙΜ. *

Έχω διαβάσει και αποδέχομαι τον Εσωτερικό Κανονισμό Λειτουργίας του Κέντρου Επιμόρφωσης και Δια Βίου Μάθησης (Κ.Ε.ΔΙ.ΒΙ.Μ.) του ΕΑΠ. *

Με ατομική μου ευθύνη βεβαιώνω την ακρίβεια των στοιχείων που συμπλήρωσα στην ανωτέρω αίτηση συμμετοχής μου στο «Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα Επιμόρφωσης & Δια Βίου Μάθησης του ΚΕΔΙΒΙΜ ΕΑΠ» *

Τα πεδία με την ένδειξη * είναι υποχρεωτικά.